SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL E SUA RELAÇÃO COM A ACUPUNTURA

Introdução: A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é definida como síndrome de dor regional caracterizada pela presença de pontos-gatilho [1]. O ponto gatilho (PG) é uma região focal de um músculo esquelético ou de sua fáscia que, quando pressionada, reproduz a dor da qual o paciente se queixa, inclusive com seu padrão de irradiação.

                                    

Figura 1 - Representação de um ponto-gatilho e a área de dor referida a ele relacionada.

 As características clínicas da síndrome da dor miofascial são [2]:

• padrão característico da localização de dor para cada músculo
• restrição de movimento com sensibilidade aumentada para alongamento
• a compressão do PG causa dor semelhante à queixa principal do paciente
• presença de uma banda tensa palpável no músculo no local do PG
• twitch (espasmo súbito) provocado pela palpação ou pela inserção de uma agulha

Epidemiologia: A SDM é uma desordem responsável por muitos casos de dor crônica musculoesquelética. A SDM é extremamente comum, e quase todo mundo desenvolve um PG em algum momento da vida. Provavelmente, 25 a 54% de indivíduos assintomáticos têm PGs latentes. Os PGs miofasciais podem ser achados em pessoas de todas as idades, mesmo em crianças. A SDM distribui-se igualmente entre homens e mulheres e não há diferença de distribuição racial. A probabilidade de desenvolver PGs aumenta com a idade e com o nível de atividade: indivíduos sedentários estão mais inclinados a desenvolvê-los.  Embora a SDM e a fibromialgia tenham algumas características que se sobrepõem, são entidades separadas; a fibromialgia é uma condição de dor generalizada, e não regional causada por PGs específicos.

Fisiopatologia: o mecanismo da dor miofascial não é bem entendido. Pesquisas atuais apontam para a sensitização de mecanoreceptores aferentes de baixo limiar, na área dos PGs, projetando a sensitização para neurônios do corno dorsal na medula. A dor referida de PGs, assim como respostas locais de twitch, podem ser mediadas pela medula espinhal em seqüência a um estímulo do PG [3].  

Um PG ativo está associado à queixa dolorosa que motivou a consulta. PGs latentes não causam dor espontaneamente, mas são dolorosos à palpação durante a consulta.
Frequentemente são achados em indivíduos assintomáticos. Vários fatores contribuem para a dor miofascial e podem levar um PG latente a tornar-se ativo:

• Estresse psicológico, com tensão muscular e distúrbio do sono
• Sobrecarga musculo-esquelética: tensão repentina, discrepâncias de comprimento de pernas ou outras assimetrias, postura inadequada, posição ortostática prolongada
• Distúrbios Metabólicos: infecções crônicas, privação de sono, deficiências nutricionais, hipotiroidismo.
• Outras: radiculopatia, doenças viscerais, depressão.

Clínica: A SDM pode apresentar-se por dor músculo-esquelética local ou à distância, limitação de movimento, e fraqueza muscular sem atrofia. Os PG causam dor referida em áreas características para músculos específicos. O padrão da dor depende do músculo acometido. O aparecimento pode ser agudo, associado a um esforço ou trauma, ou insidioso, por sobrecarga musculoesquelética progressiva.

Exame Físico: o diagnostico depende da caracterização do PG, pela palpação dos locais nos músculos onde eles caracteristicamente ocorrem. O livro Travell and Simons' Myofascial Pain and Dysfunction [5] é ainda o padrão de referência para a localização e o tratamento de pontos-gartilho miofasciais. Uma banda tensa é encontrada à palpação, como um nó ou um cordão sob a pele. Este local sensível, ao ser palpado, pode retrair-se ou twitch. Quando o PG é pressionado, o paciente tipicamente tem um sobressalto defensivo pela dor causada [6].

Exames Subsidiários: Não há exames que confirmem o diagnóstico de SDM. A termografia infravermelha mostrará uma alteração de vascularização local, mas este exame é muito pouco específico. Outros exames de imagem são importantes apenas para excluir diagnósticos diferenciais.

Tratamento: O tratamento da SDM envolve a inativação do(s) PG(s) associado(s). É preciso diferenciar um ponto-gatilho ativo e um passivo. No caso do ativo, quando pressionado, reproduz o padrão de dor que o paciente sente em seu cotidiano. Pontos latentes são dolorosos à palpação, mas num padrão diferente da queixa original. Os pontos latentes são achados de exame, mas devem ser abordados no tratamento, para que não se tornem ativos.
Estão descritas diversas técnicas para o tratamento da SDM [2]. Técnicas não invasivas incluem: eletroestimulação analgésica (TENS), alongamento muscular sob spray gelado, ultrassom, massagem e compressão isquêmica (shiatsu). Técnicas invasivas envolvem a injeção de anestésico local, corticóide ou, em casos extremos, até mesmo toxina botulínica. O agulhamento seco do PG miofascial é uma técnica invasiva eficiente para inativação do PG. Envolve a inserção de uma agulha (de injeção ou de acupuntura) diretamente no PG, aliviando os sintomas dolorosos associados. [2]. Esta técnica será descrita mais abaixo.

Medicamentos: drogas têm papel secundário e adjuvante para o tratamento da SDM. Analgésicos, antiinflamatórios e relaxantes musculares podem auxiliar o progresso, em alguns casos. Quando bem indicados, os antidepressivos, como a amitriptilina, podem favorecer o sono e otimizar o sistema supressor de dor central.

Seguimento: É importante a investigação de fatores mantenedores (mecânicos, disfuncionais, psicológicos, bioquímicos, metabólicos, endócrinos, ambientais e infecciosos), que podem comprometer o sucesso do tratamento [1]. A manutenção do resultado dependerá fundamentalmente da eliminação dos fatores perpetuantes. Neste ponto, são determinantes os papéis da fisioterapia (na correção de encurtamentos musculares) e da terapia ocupacional (na orientação ergonômica das atividades cotidianas).

Importância da SDM: A dor miofascial deve ser considerada como diagnóstico diferencial em casos de dor sem outra base orgânica, como alguns casos de cefaléia, dor em articulação temporo-mandibular, dor torácica ou dor pélvica. Muitos casos de dor irradiada para a face posterior da coxa, confundidos com ciatalgia, são na verdade originados de SDM da musculatura glútea.

                                  

Figura 3 - A SDM em região glútea pode simular a ciatalgia

Relação da SDM com a Acupuntura

O agulhamento seco: Os estudos que utilizaram como placebo a infiltração de solução salina 0,9% também mostraram resultados para a inativação do ponto-gatilho. Observou-se, então, que qualquer substância injetada produziria este efeito. Com a progressão das pesquisas, documentou-se que a inserção da agulha de injeção sem infiltrar nenhuma substância (agulhamento seco) também levava à inativação do ponto-gatilho [7].

O mecanismo de desativação do PG pelo agulhamento seco permanece indeterminado. A agulha poderia, pelo estímulo sensorial, romper o ciclo dor-contratura-dor, o que é consistente com o mecanismo de ação da analgesia por acupuntura [8]. De fato, a acupuntura pode ser bastante útil no tratamento da SDM. Mais de 70% dos PG correspondem a pontos de acupuntura clássica utilizados no tratamento da dor [9].

Um estudo que analisou 238 regiões comuns de dor referida miofascial mostrou que 91% delas são anatomicamente correspondentes a trajetos de canais de energia da medicina tradicional chinesa [10]. Esta forte consistência sugere que os PG representam, provavelmente, o mesmo fenômeno fisiológico como pontos de acupuntura no tratamento de distúrbios da dor.

Considerando o pareamento entre os PGs e os pontos de acupuntura clássica, 81% das regiões anatômicas demonstraram correspondência completa ou quase completa da distribuição dos seus padrões de dor miofascial referida, associada meridianos da acupuntura, e 10% dos pares de pontos apresentou correspondência parcial [10]. Apenas 9% dos pares de pontos mostrou pouca ou nenhuma correspondência de seus padrões de dor referida e meridianos de acupuntura.

Pontos Ashi: na medicina chinesa, existe o conceito de pontos ashi. Estes são áreas dolorosas à pressão, localizadas nos canais tendino-musculares de energia. A dor do ponto ashi pode irradiar-se pelo trajeto destes canais, em padrões definidos, ou acometer secundariamente os canais de energia principais. A estagnação de energia que origina os pontos ashi pode ser resultante de fatores muito semelhantes àqueles descritos na origem dos PGs miofasciais. O tratamento desta estagnação dolorosa envolve a dispersão da energia pela inserção de uma agulha no local acometido, sem necessidade de injetar alguma substância. Assim, os PGs miofasciais correspondem plenamente aos pontos ashi descritos na acupuntura clássica.

Conclusão

A SDM é um exemplo de boa correlação médica ocidental-oriental. A medicina ocidental "descobriu" por acaso a utilidade do agulhamento seco na SDM, que já estava descrito há milênios na medicina chinesa. Isto sugere que ainda haja muitos outros conhecimentos orientais que poderiam ser imediatamente incorporados à nossa medicina, sem qualquer conflito.

AUTOR DO ARTIGO: DR. MARCELO SAAD ( Dr. Marcelo Saad é médico fisiatra e acupunturista, doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e membro do corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein. )

Por que vivemos tão ansiosos?

                                 

Em maior ou menor grau, todos se sentem o que chamamos de "ansiedade" boa parte do tempo. Os momentos verdadeiros de relaxamento e paz interior autênticos são raros. A dificuldade em viver no presente é um dos maiores contribuidores da ansiedade. A pressa é uma das manifestações do não conseguir viver no presente. Desenvolvemos o hábito de viver apressados. E o que é a pressa? É a vontade de estar no momento seguinte enquanto você ainda está aqui e agora.

Você acorda, mal se espreguiça e a cabeça já vai a mil por hora pensando que tem que ir escovar os dentes e tomar banho. Não dá nem pra curtir a espreguiçada. Quando está no banho, somente o seu corpo está no banho, pois sua cabeça está no momento seguinte pensando que tem que comer rápido, ou pensando que tem chegar ao trabalho. O banho que poderia ser uma atividade prazerosa, mas é realizado de forma rápida e mecânica por que você quer estar no momento seguinte.

Quando entra no carro, seu corpo está no carro, mas você quer já ter chegado ao trabalho, mas você ainda não chegou. Então, o coração acelera, o corpo fica inquieto. Você perde de passar no semáforo por pouco por que o cidadão da frente andou devagar. Ai surge raiva e aumenta a impaciência. O engarrafamento vira o inimigo que o impede de chegar no momento seguinte. Mas quando você chega no momento seguinte não há paz, você já quer que chegue o próximo.

Chega no trabalho, e você aperta o botão do elevador três vezes, com força, pra que o elevador chegue mais rápido. Você está ali esperando mas já queria estar dentro dele. E quando estiver dentro do elevador, melhor apertar também três vezes o botão de dentro, porque você está inquieto querendo sair dele.

Vai responder o primeiro email já pensando que tem mais outros tantos para responder. E depois vai surgindo no pensamento o que tem que fazer depois dos emails. E mais tarde surge o pensamento de querer que acabe o dia pra você ir pra casa. A volta pra casa no trânsito é também ansiosa e apressada, porque você não quer estar ali.

Quando chega em casa, talvez relaxe um pouco. Talvez não. Tem que jantar, ir pra academia, fazer um trabalho que ficou pendente no horário do expediente, arrumar algo em casa, dar atenção aos filhos.

E no outro dia começa tudo de novo.

Observe, então, o mecanismo da mente de querer sempre estar no momento seguinte, gerando pressa, ansiedade, inquietação interior, aceleração do coração, causando um sofrimento. Todos esse stress altera a fisiologia. O corpo produz essa aceleração e a química do cérebro e o hormônios são afetados.

Mas seria possível agir diferente tendo mil atividades pra fazer? Sim, claro. A mente está viciada em sair do presente momento e ir para o momento seguinte. Acontece de forma automática, inconsciente. A gente nem percebe, e parece ser normal, afinal de contas, todos mundo não é assim? A maioria é assim, é verdade. Mas existem pessoas mais presentes, mais calmas, mesmo diante de um volume grande de afazeres.

Tomar consciência desse mecanismo é o primeiro passo para começar a viver o agora, o que certamente irá diminuir a ansiedade. Quando tudo isso parece normal e nem nos damos conta da loucura que é viver dessa forma, estaremos no piloto automático sem possibilidades de quebrar o padrão. Mas, agora que temos consciência, é possível fazer um exercício para nos voltarmos para o presente.

Todas as vezes que sua mente começar a viajar para próxima atividade e você perceber, volte sua atenção para a atividade atual. Toda vez que seu corpo ficar tenso no trânsito com o engarrafamento, relaxe os músculos, respire, e volte sua atenção para o momento presente. Você está dentro do carro, naquele momento, e você escolhe aceitar essa condição totalmente.

A mente fugirá mil vezes. Pacientemente, cada vez que percebermos, voltamos a atenção para o presente.

Como o passar do tempo, a mente vai mudando o padrão. Ao invés de viver no futuro e prestar pouca atenção ao presente, ela começar a viver o presente e fazer visitas rápidas ao futuro. Assim a ansiedade diminui. As ações passam a ficar mais eficientes pois estamos executando cada tarefa com mais atenção.

Outra forma de sair do presente é quando começamos a pensar de forma preocupada em problemas que temos para resolver. É totalmente inútil, traz apenas sofrimento. O pior é quando acontece na hora de dormir, ou no meio da noite quando não deveríamos fazer nada além de descansar.

Remoer uma discussão também é mais outra forma de sair do presente. Dessa vez, a mente vai para o passado e relembra o que houve. Começam a brotar pensamentos e comentários do quanto o outro foi injusto e que deveríamos ter dito isso e aquilo. Nem preciso comentar o quão inútil é tudo isso. Mesmo sendo um padrão comum bem boa parte das pessoas, devemos reconhecer esse mecanismo com uma espécie de doença coletiva. Uma doença que tem cura, felizmente.

É possível aplicar *EFT (técnica para auto-limpeza emocional, veja como receber um manual gratuito no final do artigo), para dissolver a preocupação com um fato futuro, bem como para limpar os sentimentos que ficam remoendo um fato desagradável do passado. Traz grande alivio, os pensamentos se dissolvem e ficamos mais presentes.

É bom também ressaltar que a medida que vamos limpando mais profundamente os sentimentos, ficamos mais vez tranqüilos para lidar como novos acontecimentos.

André Lima - EFT Practitioner.
*EFT - Emotional Freedom Techniques - É a auto-acupuntura emocional sem agulhas. Ensina a desbloquear a energia estagnada nos meridianos, de forma fácil, rápida e extremamente eficaz, proporcionando a cura para questões físicas emocionais. Você mesmo pode se auto-aplicar o método. Para receber manual gratuito da técnica e já começar a se beneficiar, acesse: http://www.eftbr.com.br/manual-gratuito.asp e baixe o seu manual.A técnica nos ajuda a dissolver emoções que só trazem sofrimento e devolve a nossa paz interior, que é o estado mais profundo do ser humano, mas que vem sendo encoberto por uma negatividade que passa de geração em geração. Está na hora de limpar!

Texto de André Lima